Ошибки и осложнения при консервативном лечении врожденного вывиха бедра

Книга "Врожденный вывих бедра", авторы О.А. Малахов, С. А. Кралина
Москва "Медицина" 2006, стр. 108.

Ошибки и осложнения при консервативном лечении врожденного вывиха бедра в настоящее время встречаются значительно реже. С изменением принципа лечения данной патологии в последние 50 лет, т.е. с отменой насильственных методов вправления и переходом к функциональным методам лечения, практически не встречаются такие виды осложнений, как переломы бедренной кости, парезы и параличи. Значительно уменьшился процент дистрофических процессов в головке бедра, контрактур в тазобедренном суставе после консервативного лечения [40]. Несмотря на успехи в организации раннего лечения этой патологии, сохраняется значительный процент детей с невправленным вывихом бедра к 6-месячному возрасту (по различным причинам). Безуспешность консервативных мероприятий при этом связана не только с наличием каких-либо препятствий для вправления вывиха, но и с неправильным проведением терапии [25, 43]. С развитием новых методик лечения и разработкой различных авторских аппаратов, импортных и отечественных ортопедических пособий для вправления головки бедра во впадину появилось много ошибочных представлений о возможностях этих методов лечения. Порой врачу бывает трудно разобраться во всем их многообразии и лечение ведется не по принципу адекватности и наличия показаний к данной методике, а с позиции наличия ортопедического пособия в данном медицинском учреждении и практических навыков врача. В связи с этим при отсутствии результата от такого лечения в течение нескольких месяцев возникают показания к оперативным методам вправления. Однако при обращении в ЦИТО после безуспешного консервативного лечения в каком-либо медицинском учреждении использование адекватного метода консервативного лечения или коррекция ранее проводимого с точным соблюдением этапности приводит к закрытому вправлению вывиха. Вместе с тем, несомненно, что многократные попытки вправления с отрицательным результатом в сочетании с длительно применяемой иммобилизацией в гипсовой повязке вызывают ятрогенные повреждения структур сустава, что в конечном итоге инициирует возникновение коксартроза [2, 57].

В связи с вышесказанным мы сочли необходимым провести в нашей работе исследования с целью выявления основных причин неудовлетворительных исходов раннего лечения

Рис. 4.22. Отводящие прокладки типа подушки Фрейка, используемые в настоящее время (а, б, в).

на основании лечебного анамнеза пациентов и в дальнейшем проанализировали основные ошибки при консервативном лечении детей до 1,5 лет. Ретроспективный анализ лечения проведен нами у 183 больных с врожденным вывихом бедра в возрасте от 1 мес до 1,5 лет после ранее проведенного лечения в других медицинских учреждениях.

До поступления в ЦИТО у пациентов применяли следующие методики/ортопедические пособия: отводящую прокладку типа подушки Фрейка (27,9 %), отводящую шину (20,2 %), ФГП (19,6 %), стремена Павлика (12,6 %),закрытое вправление — одномоментно или после вытяжения (11,5 %), массаж и лечебную гимнастику без фиксации нижних конечностей (5,5 %), аппараты авторских конструкций (2,7 %). Выявлено, что предшествовавшая терапия оказалась безуспешной у 146 (79,8 %) больных, у 37 (20,2 %) — было достигнуто вправление, однако у 14 из них отмечались различные осложнения, у 23 — остаточный подвывих головки бедренной кости.

При ретроспективном анализе установлено, что у 134 (73,2 %) больных проводилась неадекватная терапия и/или отмечалась низкая исполнительная дисциплина со стороны родителей.

Так, например, при использовании отводящей прокладки типа подушки Фрейка не учитывают то, что в настоящее время применяется не авторский вариант этого ортопедического пособия, который не обеспечивает условий для правильного лечения дисплазии тазобедренного сустава (рис. 4.22).

Рис. 4.23. Пример неадекватного лечения в отводящей прокладке типа подушки Фрейка.

Истинную подушку Фрейка ранее изготавливали из гагачьего пуха, который является упругим материалом, обеспечивающим постепенное, равномерное, не агрессивное давление, направленное на устранение приводящей контрактуры [60].

а — врожденный надацетабулярный вывих бедер (возраст 3 мес.); б — рентгенограмма на этапе лечения: при фиксации нижних конечностей в отводящей прокладке центрация головки правого бедра не достигается.

Используемые сегодня для производства отводящих прокладок материалы не обладают этими свойствами. Применение плотной, жесткой прокладки и одномоментной фиксации нижних конечностей в положении отведения может стать причиной формирования болевой контрактуры в тазобедренных суставах, что является первым признаком возможного развития асептического некроза головки бедренной кости. Если же отводящая прокладка мягкая, легко сминается, то ребенок может сводить ноги, при этом центрация головки нарушается, что также говорит о неэффективности данной методики.

Анализ случаев неустраненного вывиха бедра при лечении с помощью подушки Фрейка, выявил, кроме того, несоблюдение показаний к применению этого ортопедического пособия, т.е. ее назначали детям с высоким смещением головки бедра. Фиксация нижних конечностей подушкой Фрейка целесообразна только при дисплазии тазобедренного сустава без краниального смещения головки бедра. При истинном же вывихе, устранив только контрактуру и добившись полного разведения бедер, вправить головку в вертлужную впадину в таком положении не удастся (рис. 4.23).

Применение отводящей шины может быть оправдано также при наличии только дисплазии тазобедренного сустава без децентрации головки бедра. В других случаях лечение этим методом бесперспективно и, следовательно, ошибочно. Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Д. с двусторонним врожденным вывихом бедер при надацетабулярном расположении головок бедренных костей (рис. 4.24) по месту жительства было назначено лечение в отводящей шине. Контрольная рентгенография показала, что головки бедренных костей располагаются вне вертлужных впадин, однако фиксация в отводящей шине продолжалась. При обращении в ЦИТО в возрасте 7 мес. надацетабулярный двусторонний вывих сохранялся.

Рис. 4.24. Пример неадекватного лечения в отводящей шине. Объяснение в тексте.

а — врожденный надацетабулярный вывих бедер (возраст 4 мес.); б — при фиксации нижних конечностей в отводящей шине головки бедер в состоянии вывиха (возраст 6 мес.); в — при фиксации нижних конечностей в отводящей шине головки бедер в состоянии вывиха (возраст 6 мес.); г — в возрасте 7 мес. сохраняется надацетабулярный вывих головок бедер с обеих сторон.

Лечение с помощью стремян Павлика — основной и наиболее адекватный метод при врожденном вывихе бедра у детей до 6 мес. При этом необходимы дополнительная фиксация нижних конечностей отводящей прокладкой, а также неукоснительное соблюдение режима фиксации (рис. 4.25).

К сожалению, как показал ретроспективный анализ неудовлетворительных результатов лечения, нередко режим фиксации не соблюдался — отводящие приспособления снимали при купании ребенка, выполнении массажа и других процедур. Это ведет к тому, что центрация головки бедра во впадине нарушается, происходит ее подвывих с постоянной травматизацией хрящевых структур сустава и лимбуса, при этом еще больше растягивается капсульно - связочный аппарат. Результатом являются нестабильность вправления и отсутствие положительного эффекта от лечения, а иногда и отрицательная динамика.

Рис. 4.25. Купание ребенка в стременах.

Из 35 пациентов, которым до поступления в ЦИТО проводилось лечение в ФГП, у 17 оно оказалось безуспешным. В большинстве случаев имелось нарушение методики лечения Тер-Егиазарова—Шептуна: вправление останавливалось на этапе разведения конечностей, тракция по оси бедра с целью выведения головки бедра из-за заднего края вертлужной впадины не производилась, при этом не всегда осуществлялся рентгенологический контроль.

Больной Ч. лечение в ФГП было начато в возрасте 1 мес., а рентгенологический контроль впервые выполнен в 7 мес. При этом выявлено, что при фиксации конечностей в гипсовой повязке головка правого бедра располагалась вне вертлужной впадины, за задним ее краем. Родители обратились с ребенком в ЦИТО в возрасте 1 года 3 мес. (рис. 4.26).

Рис. 4.26. Пример неадекватного лечения в ФГП. Объяснение в тексте.

а — врожденный надацетабулярный вывих головки левого бедра (возраст 1 мес.); б — рентгенологический контроль в возрасте 7 мес. в ФГП: головка левого бедра за задним краем вертлужной впадины; в — при обращении в ЦИТО в возрасте 1 года 3 мес. — сохраняется вывих в левом тазобедренном суставе.

Рис. 4.27. Пример неадекватного лечения при помощи массажа и лечебной гимнастики. Объяснение в тексте.

а — анализ рентгенограммы по схеме Хильгенрейнера: справа — увеличение ацетабулярного угла и d, h уменьшена — врожденный вывих правого бедра (возраст 1 мес.); б — прогрессирование дисплазии правого тазобедренного сустава (возраст 3 мес.).

Были и такие случаи, когда при выявлении патологии лечение ограничивалось массажем и лечебной гимнастикой без применения какого-либо ортопедического пособия. В конечном итоге это приводило к прогрессированию патологии. Например, у больной М., у которой за 2 мес. так называемой терапии произошло увеличение степени дисплазии (рис. 4.27).

Закрытое вправление под наркозом в большинстве случаев проводят после предварительного вытяжения в вертикальной или горизонтальной плоскости, последующую фиксацию осуществляют в кокситной гипсовой повязке. Некоторым пациентам вправление после вытяжения осуществлено без попытки применения щадящих функциональных методов.

При лечении в различных аппаратах авторских конструкций родители пациентов отмечали неудобство, громоздкость конструкции. Из-за беспокойного поведения детей, их отрицательной реакции на аппарат лечение было закончено раньше положенного срока, и родители обратились за помощью в ЦИТО. Всем пациентам до 1,5 лет, обратившимся в институт после безуспешного консервативного лечения были проведены обследование и лечение. При этом у 134 детей вправление достигнуто функциональными методами (стремена Павлика с отводящей прокладкой, методика Тер-Егиазарова—Шептуна) и только у 12 потребовалось оперативное вмешательство.

Таким образом, проведенный анализ показывает, что безуспешность лечения врожденного вывиха бедра у детей раннего и младшего возраста в большинстве случаев (91,8 %) связана не с невправимостью головки бедренной кости, а с неправильным назначением и проведением лечения, а также с низкой исполнительной дисциплиной родителей пациента, которые часто не соблюдают предписанный врачом режим в процессе лечения ребенка [20]. Это основные ошибки, которые возникают при консервативном лечении врожденного вывиха бедра.

К наиболее частым осложнениям при консервативном лечении врожденного вывиха и подвывиха бедра в настоящее время относят дистрофические процессы головки бедра, контрактуры тазобедренного сустава, рубцы на коже после пролежней при длительной фиксации в гипсовой повязке.

Дистрофические процессы головки бедренной кости (асептический некроз, эпифизеонекроз, аваскулярный некроз, остеохондропатия), по данным разных авторов, встречаются от 2,1 до 66 % [2, 4, 19, 40]. Причинами возникновения патологической перестройки головки бедра являются:

1. травма головки бедра во время вправления вывиха;
2. нарушение кровообращения в головке бедренной кости и шейке;
3. нефизиологическое давление на головку, вызванное различными причинами (недостаточная центрация, нефизиологическое положение и продолжительная иммобилизация в гипсе).

Первым предвестником возможного развития асептического некроза головки бедренной кости в процессе раннего консервативного лечения является возникновение болевой контрактуры. Это проявляется в вынужденном положении бедра (обычно в том, какое обусловлено повязкой), болезненной реакцией на каждую попытку движения в суставе, отсутствием активных движений нижней конечностью. Болезненная контрактура развивается главным образом у детей с вывихом бедра, процесс вправления которого протекал слишком быстро. Через несколько недель после возникновения контрактуры появляются изменения в ядре окостенения го-ловки бедра — начинающегося асептического некроза. Для того чтобы предотвратить развитие патологического процесса, необходимо немедленно снять с ребенка фиксирующее приспособление (стремена, гипсовые повязки) или уменьшить отведение в тазобедренных суставах (ослабить трак-цию), сделать расслабляющий массаж, провести тепловые процедуры (опустить ребенка в теплую ванну, на область паха положить сухое тепло — мешочек с подогретым песком, солью, бутылочку с теплой водой и т.д.). С целью купирования передачи болевых импульсов, приводящих к нарушению нейротрофических процессов в области тазобедренных суставов, необходимо назначение парацетамола, анальгина в возрастной дозировке. Обычно болезненные контрактуры через несколько дней исчезают, движения в суставах восстанавливаются. После прекращения болей лечение начинают заново, но в более медленном темпе.

Лечение рентгенологически выявленных дистрофических процессов в головке бедра до настоящего времени представляет трудную задачу. При этом основными принципами являются: длительная разгрузка сустава до возможного восстановления головки, физиотерапия, направленная на улучшение микроциркуляции в области тазобедренного сустава (электрофорез растворов новокаина, эуфиллина, никотиновой кислоты на пояснично-крестцовую область с чередованием электрофореза растворов Са и Р на область тазобедренного сустава), медикаментозная терапия (актовегин, трентал), витаминотерапия (группа витамина В, никотиновая и липоевая кислоты, витамин О, препараты Са), гомеопатические препараты («Цель Т», «Траумель С»), лечебная гимнастика (без на-грузки), направленная на разработку движений в тазобедренном суставе, укрепление мышц. С целью сохранения центра-ции головки бедренной кости во впадине на весь период лечения назначают ношение отводящей шины Виленского.

Сгибательно-отводящие контрактуры в тазобедренных суставах, обусловленные длительной фиксацией в гипсовой повязке со сгибанием и полным отведением в тазобедренных суставах (положение Лоренц I), обнаруживаются обычно после снятия фиксирующего приспособления. Выраженность контрактур зависит от метода фиксации нижних конечностей в таком положении. Так, при функциональной фиксации в стременах или гипсовой повязке контрактуры не являются ригидными и обусловлены привычным положением конечностей в течение 4—6 мес., они обычно самостоятельно проходят через 10—14 дней после снятия стремян, гипсовых повязок. При нефункциональной фиксации конечностей в положении сгибания и отведения в тазобедренных суставах в кокситной гипсовой повязке или другом стабильно фиксирующем аппарате контрактура может быть более выраженной и достаточно ригидной, объем движений в тазобедренных суставах составляет 10—20°. В этих случаях необходимо проводить лечение, направленное на разработку движений в суставах при помощи лечебной гимнастики, водных процедур, расслабляющего массажа, в комплексе с физиотерапевтическими процедурами (парафин-озокерит на область ягодичных и отводящих мышц бедра, УВЧ, электрофорез растворов новокаина).

В некоторых случаях методы консервативного лечения не позволяют добиться полного устранения контрактур из-за значительных анатомических изменений в мышцах и капсульно-связочном аппарате тазобедренного сустава. При этом происходят укорочение и рубцовое перерождение мышц, идущих от передней верхней ости подвздошной кости, а также сокращение капсулы по задненаружной поверхности сустава. В этих случаях требуется оперативное вмешательство, направленное на удлинение укороченных мышц, рассечение Рубцовых складок капсулы. Примером может служить следующее наблюдение.

Рис. 4.28. Врожденный вывих бедер. Состояние после неоднократного закрытого вправления. Асептический некроз головок обоих бедер. Сгибательно-отводящая контрактура в тазобедренных суставах.

а — при поступлении: положение нижних конечностей, объем движений в тазобедренных суставах в пределах 30°; б — асептический некроз головок бедер; в, г — до и после операции: увеличение амплитуды движений в тазобедренных суставах; д, е — на этапах восстановительного лечения в дистракционной системе и при функциональной фиксации в гипсовых сапожках в положении по Ланге; ж, з — в возрасте 3,5 года: клинический результат лечения — нижние конечности в среднефизиологическом положении, объем движений удовлетворительный.

Риб. 4.29. Рубцы подколенной области после фиксации в бесподкладочной гипсовой повязке.

Больная С., 2,5 года, поступила в ЦИТО с диагнозом: врожденный вывих бедер, состояние после закрытого вправления, сгибательно-отводящие контрактуры в тазобедренных суставах, асептический некроз головок бедренных костей (рис. 4.28).

Ребенку проводилось длительно консервативное лечение с фиксацией в кокситной гипсовой повязке в положении Лоренц I в течение 1,5 лет. После снятия гипсовой повязки назначали курсы восстановительного лечения, однако, устранить сгибательно-отводящие контрактуры не удалось. С целью выведения конечностей в среднее положение в ЦИТО проведено оперативное лечение — выполнены неполные миотомии отводящих мышц и мышц сгибателей бедер, рассечены по наружной поверхности рубцовые спайки капсулы сустава, наложена дистракционная система с целью постепенного выведения конечности в средне физиологичное положение (справа, где контрактура изначально более выражена). В дальнейшем в сочетании с комплексным консервативным лечением восстановлен практически полный объем движений в тазобедренных суставах.

Одним из видов осложнений, который встречается при консервативном лечении вывиха бедра, являются пролежни и рубцы на коже под гипсом, обычно в подколенной области (рис. 4.29). Чаще всего они возникают при длительном использовании бесподкладочной гипсовой повязки.

С целью профилактики этого осложнения необходимо перед наложением гипса обрабатывать кожу антисептическими, подсушивающими средствами (1—2 % спиртовой раствор бриллиантового зеленого), наложение гипса производить на мягкую подкладку, а также осуществлять динамическое наблюдение и своевременную смену гипса. Длительная фиксация и ходьба в шине Виленского (при подвывихе головки бедренной кости) приводят к развитию вальгусной установки нижних конечностей в области коленных суставов (рис. 4.30). По нашему мнению, это связано, во-первых, с тем, что диспластический процесс затрагивает не только тазобедренные суставы, но и весь капсульно-связочный аппарат, а также мышечную систему ребенка, что приводит к слабости этих структур; во-вторых, при ходьбе в шине Виленского происходит перераспределение нагрузки на конечность, и она осуществляется не по ее основной оси, в связи с чем компенсаторно изменяется конфигурация нагружаемой конечности в наиболее уязвимой области — на уровне коленного сустава. С целью профилактики вальгусной установки необходимо при ношении шины Виленского во время ходьбы фиксировать ее выше уровня коленных суставов в области нижней трети бедра, а также проводить восстановительное лечение, направленное на укрепление мышц нижних конечностей, в большей степени четырехглавых, икроножных. Ношение рациональной обуви также препятствует развитию вальгусной установки стоп.

Рис. 4.30. Вальгусная установка правой нижней конечности под утлом 160 при ходьбе в отводящей шине.

Рациональное использование арсенала ортопеда при врожденном вывихе бедра, соблюдение принципов щадящего, этапного, функционального лечения и профилактические мероприятия, описанные выше, все это сводит к минимуму развитие осложнений. В ЦИТО за последние 5 лет в процессе консервативного лечения детей с врожденным вывихом бедра до 1,5 лет имелись такие осложнения, как болевая контрактура (у 2,5 % больных), асептический некроз головки бедра (У 0,8 %).

В начало страницы